Infertilità maschile

Si parla di infertilità di coppia quando una coppia non riesce a procreare dopo 12-04 mesi di rapporti volutamente fecondi. Il ruolo dell'andrologo nell'ambito dell'infertilità di coppia è prevalentemente indirizzato alla correzione chirurgica di eventuali patologie predisponenti a carico del maschio (varicocele, ostruzione delle vie seminali) e nel recupero per via chirurgica degli spermatozoi per successiva tecniche di fecondazione assistita.

Chirurgia del varicocele
Diverse sono le variabili da tenere in considerazione nell’indicazione chirurgica del varicocele ed in particolare la presenza di sintomi quali sensazione di peso e dolore al testicolo (è tuttavia ancora controversa la questione sull’esistenza o meno di un effettivo varicocele sintomatico), presenza di una ipotrofia testicolare omolaterale al varicocele, condizione di infertilità di coppia e/o alterazione dei parametri seminali (oligoastenoteratospermia), precoce comparsa del varicocele, varicocele molto voluminoso. Vari sono i tipi di trattamenti di correzione del varicocele: legatura venosa alta (tecnica di Palomo-Ivanissevich-Ferro), legatura sub inguinale microchirurgica, scleroterapia retrograda o anterograda, shunt venosi microchirurgici, laparoscopia. Attualmente è molto utilizzata la tecnica con legatura sub inguinale microchirurgica, procedura effettuabile in regime di day-hospital, con una percentuale di idrocele omolaterale quasi nulla per l’assoluto risparmio di arterie e linfatici. Al momento attuale pur essendoci in letteratura una notevole quantità di studi sui risultati in termini di fertilità dopo correzione del varicocele, il trattamento dovrebbe essere considerato con una scelta possibile nella terapia dell’infertilità di coppia per i bassi rischi del trattamento e per la possibilità di un miglioramento dei parametri seminali e conseguentemente della fertilità.

Chirurgia disostruttiva delle vie seminali
Le ostruzioni delle vie seminali possono essere distinte in prossimali e distali. Le prossimali sono quelle che coinvolgono il dotto deferente e l’epididimo, mentre quelle prossimali coinvolgono i dotti eiaculatori. Per quanto riguarda le ostruzioni prossimali le tecniche chirurgiche che sono attualmente più utilizzate per ripristinare la continuità delle vie seminali sono la vaso-vasostomia, che consiste nella anastomosi termino-terminale di due monconi del dotto deferente (tecnica descritta per la prima volta da Silber), e la epidididimo-vasostomia, che può essere eseguita o con un’anastomosi termino-laterale tra il dotto deferente e il tubulo epididimario o con l’intussuscezione del tubulo epididimario nel dotto deferente. Per le ostruzioni delle vie seminali distali invece gli interventi per la restituzione della continuità delle vie seminali sono la TURED (Trans Urethral Resection of Ejaculatory Ducts), che consiste nella resezione del dotto fino alla riapertura dello stesso, e la TRUCA (Trans Urethral Cyst Aspiration), che consiste nell’aspirazione tans-perineale eco guidata di una cisti prostatica. Le cisti prostatiche possono essere comunicanti o non comunicanti con le vescicole seminali. In molti casi le cisti non comunicanti esercitano una compressione ab estrinseco dei dotti eiaculatori mentre nel caso di non comunicazione si può procedere contestualmente alla sclerotizzazione della cisti con conseguente decompressione e disostruzione dei dotti eiaculatori.

Tecniche chirurgiche di recupero degli spermatozoi
Negli anni varie tecniche sono state descritte per il recupero intratesticolare degli spermatozoi alcune hanno trovato indicazione nel recupero in caso di azoospermia ostruttiva (MESA, PESA, TESE, TESA, ESE, MVSA, DISTA), altre invece nel caso di azoospermia non ostruttiva (TESE, MicroTESE). La MicroTESE, descritta da Shlegel nel 1998, prevede attraverso l’uso di un microsopio operatore il prelievo di interi tubuli di parenchima testicolare. Molti autori hanno riportato inletteratura risultati molto incoraggianti a proposito delle percentuali di recupero di spermatozoi e successiva gravidanza con usando questa tecnica.